Terminología para la facturación y la codificación médica

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human anatomy showing the skeleton from the back image by patrimonio designs from Fotolia.com

La terminología especializada juega un papel clave en la facturación y en la codificación: Es parte del lenguaje del sistema de salud. Los emisores de facturas médicas y los codificadores con frecuencia se comunican con los proveedores médicos, hospitales, compañías de seguros, farmacias y agencias de cobro, sobre todo cuando se le niega una reclamación. Para hacer su trabajo con eficacia, deben comprender la terminología de la facturación y de la codificación.

Importancia

Los facturadores y codificadores revisan documentos médicos para asignar códigos, mantener registros e identificar los datos necesarios para presentar y procesar reclamaciones. La terminología médica se refiere a la información sobre el estado/diagnóstico, la medicación, los síntomas y los servicios prestados a un paciente. La terminología de seguros consiste en un lenguaje perteneciente a las políticas, los procedimientos de reembolso, cobertura, etc.

Anatomía y fisiología

Para comprender los datos médicos y localizar los códigos correspondientes, debes estar familiarizado con el cuerpo humano, sus estructuras y sistemas. Estos son: cardiovascular, digestivo, endocrino, hémico y linfático, músculo-esquelético, nervioso, genital/reproductivo de hombres y mujeres, respiratorio, esquelético y urinarios.

Compañías y pólizas de seguro de salud

Las compañías de seguros (Medicare, Medicaid, GHI, Blue Cross/Blue Shield) ofrecen diferentes tipos de planes, como planes de indemnización y los planes de atención administrada (HMO, PPO, POS y EPO). Las metodologías de codificación y facturación deben cumplir con todas las leyes federales y legales, así como las directrices de cada proveedor.

Terminología de facturación y reembolso de seguros

El vocabulario clave dentro de esta área incluye: beneficios, agrupación, la captura de carga, coseguro, reclamaciones, co-pago, costos compartidos, los gastos cubiertos, deducible, criterios de elegibilidad/importe pago elegible, programa de tarifas. El vocabulario de la facturación también incluye: Ley de Portabilidad del Seguro de Salud y de Contabilidad, el número de control interno, la necesidad médica, la red, la autorización previa, la prima, el sistema de pago prospectivo, el código de rentas, ID presentador y los planes complementarios.

Sistemas de codificación de diagnóstico y de procedimiento

La Clasificación Internacional de Enfermedades es una codificación de diagnóstico, mientras que la Terminología Procesal Actual y el Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes para el Cuidado de la Salud son para la codificación de procedimiento. Cada sistema involucra convenios singulares, directrices y un plan general. Los codificadores y los cobradores revisan estos sistemas, cuándo son utilizados y los servicios que cubren.